實支實付醫療險改革重點1分鐘搞懂!5項新制方向與理賠細節

如果有需要購買實支實付的醫療險保單的民眾,要留意金管會將針對「實支實付」進行重大變革,避免透過醫療險投保來賺錢,未來被保險人領取的實支實付保險金,不能夠超過實際所支付的醫療費用,如果還看不懂新制方向,全面帶大家快速看懂未來實支實付醫療險新制大改革重點與細節。

實支實付醫療險改革重點1分鐘搞懂!5項新制方向與理賠細節整理

實支實付是什麼?

實支實付醫療險是醫療保險,可以理賠因意外或疾病住院時所產生的住院和門診手術費用,包括病房費、手術費、醫療材料、藥物、雜項費用等,超過全民健康保險給付的部分。實支實付醫療險的理賠金額會依據實際花費和保單的保額來決定,不會多給也不會少給,實支實付醫療險可以幫助減輕住院或手術時的經濟負擔,也能讓病者安心就醫。

實支實付醫療險新制大改革5大重點細節與方向

1. 新實支實付朝向「損失分攤機制」方向

保險局副局長蔡火炎指出,後續實支實付醫療險勢必朝向「損害填補」的改革方向,有實際支出才申請理賠,未來的新制度將採用損失分攤機制,即同樣的醫療支出將對應到保戶手中的有效實支實付醫療險,進行損失分攤,以確保整體理賠不超過實際支付的金額,新的保單將在保單條款中明確約定損失分攤的規定。

新實支實付朝向「損失分攤機制」方向
保險局副局長蔡火炎(圖片來源:經濟日報)

2. 每人維持最多三張實支實付保單不變

投保實支實付型醫療保險同樣維持每人最多投保上限3張實支實付醫療險不變,以避免過度填補和濫用理賠,保險局蔡火炎表示,未來改革不會調整這三張規範,而是將投保張數回歸到各壽險公司的核保處理。

 每人維持最多三張實支實付保單不變

3. 新制實支實付改革醫療理賠僅實際支出

現行制度民眾投保3份實支實付保單,並接受副本理賠,在就醫花20萬元醫療費用,就能同時理賠60萬元,後續實支實付新制改革上路後,會受到保單條款約定好損失分攤原則,理賠總給付上限最多就只能申請實際支出20萬元,等同可能會無法使用「副本」方式理賠。

新制實支實付改革醫療理賠僅實際支出

4. 改革新制不溯及既往

實支實付醫療險的改革新制不溯及既往,代表實施前投保,改革後也不影響原有保戶既有實支險的理賠、也不影響保戶投保實支險的張數和保戶權益,依照現有保單將按原契約處理,等同可以繼續使用副本方式進行理賠。

也有人擔心實支實付保險合約都採用年簽約方式,未來新制上路後,保險公司也將會順勢調整實支險規則。欣台保險經紀人事業部經理張雅筑表示,目前根據保單條款,實支實付險只要有每年正常繳交保險費,就會繼續有效,保險公司不得拒絕續約。

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5. 新制實支實付改革時間尚未確定

至於實支實付新制度的上路時間,金管會表示目前尚無確切時間表,保險局仍需與各家保險公司進行進一步的細節和配套討論。

哪幾家壽險公司能接受實支實付副本理賠?

預期也會民眾開始會想趕在新制實施前購買,保險公司則可能調整政策或採用限量與下架方式處理,底下整理目前台灣八家壽險公司能接受副本理賠的公司名單:

可以接受實支實付副本理賠壽險公司,分別是台灣人壽、凱基人壽、全球人壽、遠雄人壽、台新人壽、臺銀人壽、保誠人壽和安聯人壽。

其中,國泰人壽有三張實支實付醫療險,其中兩張需採用正本理賠,另一張可採用副本理賠;而新光人壽則需依據投保契約條款認定。

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